会員申し込み(郵便振り込み)

以下のフォームから必要事項をお書きの上、一番下の「確認画面へ」を押してください。
*印のある項目は必須記入項目です。
本フォームからのお申し込み完了後、7日以内に、以下の口座への年会費の入金をお願いします。

会費振込先:郵便口座00190-0-667211 特定非営利活動法人コレクティブハウジング

*お名前:  姓:  名:
*フリガナ: セイ: メイ:
*性別: 男性 女性
*生年月日:
*メールアドレス:
*年会費: 3,000円  1,000円(※学生の方のみ)
*口数については一番下のメッセージ欄にご記載下さい
*会員区分:
*ご住所:
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地など
*電話番号:
FAX番号:
所属:
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*申し込まれる年会費口数はこちらにご記載下さい
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