会員申し込み(郵便振り込み)

以下のフォームから必要事項をお書きの上、一番下の「確認画面へ」を押してください。
*印のある項目は必須記入項目です。
本フォームからのお申し込み完了後、7日以内に、以下の口座への年会費の入金をお願いします。

会費振込先：郵便口座00190-0-667211　特定非営利活動法人コレクティブハウジング

*お名前：

　姓: 　名:

*フリガナ：

セイ: メイ:

*性別：

男性　女性

*生年月日：

年

*メールアドレス：

*年会費：

3,000円　 1,000円(※学生の方のみ)
*口数については一番下のメッセージ欄にご記載下さい

*会員区分：

*ご住所：

*電話番号：

FAX番号：

所属：

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